โรคเกาท์ (Gout)

โรคเก๊าท์ (Gout)

เก๊าท์เป็นสาเหตุที่พบเป็นอันดับหนึ่งของโรคข้ออักเสบ (inflammatory arthritis diseases) มีอุบัติการณ์ประมาณ 5 ใน 1000 ของประชากรที่มีอายุมากกว่า 15 ปี นับเป็นโรคข้ออักเสบเพียงชนิดเดียวที่มียารักษาจำเพาะรักษาง่ายและได้ผลดี แต่เป็นที่น่าเสียดายว่าผู้ป่วยโรคเก๊าท์ในประเทศไทยส่วนใหญ่ยังไม่ได้รับการดูแลรักษา่ถูกต้อง กลายเป็นโรคข้ออักเสบเรื้อรังที่มีภาวะทุพลภาพและมีไตพิการแทรกซ้อนมากกว่าร้อยละ 50

คำจำกัดความ
โรคเก๊าท์ เป็นโรคข้ออักเสบที่เกิดจากการสะสมของผลึกของกรดยูริก (monosodium urate) ในข้อและเนื้อเยื่อต่างๆของร่างกาย เป็นผลสืบเนื่องจากการมีระดับกรดยูริกในเลือดสูง (hyperuricemia) อยู่เป็นเวลานานนับสิบปี
Hyperuricemia หมายถึงภาวะที่มีระดับกรดยูริกในเลือดสูงกว่าค่าปกติ (ผู้ชาย > 7 mg%. ผู้หญิง > 6 mg%) การตรวจพบระดับกรดยูริกในเลือดสูงอย่างเดียวโดยไม่มีอาการ (asymptomatic hyperuricemia) ไม่ควรวินิจฉัยว่าเป็นโรคเก๊าท์ จะเรียกว่าเป็นโรคเก๊าท์ก็ต่อเมื่อมีอาการข้ออักเสบที่เกิดจากตกผลึกของกรดยูริกภายในขแล้วเท่านั้น จากการติดตามในระยะยาวพบว่าเพียงร้อยละ 30 ของผู้ที่ตรวจพบว่ามีระดับกรดยูริกในเลือดสูงจะเกิดมีข้ออักเสบจากโรคเก๊าท์ในอนาคต ที่เหลืออีกร้อยละ 70 ไม่มีอาการใดๆตลอดชีวิต สรุปได้ว่าส่วนใหญ่ของผู้ที่บังเอิญตรวจพบว่ามีระดับกรดยูริกในเลือดสูงไม่เป็นโรคเก๊าท

ปัจจัยเสี่ยง
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคเก๊าท์ ได้แก่
1. พันธุกรรม ถ้าตรวจพบว่ามีระดับกรดยูริกในเลือดสูงร่วมกับมีประวัติครอบครัวเป็นโรคเก๊าท์จะเสี่ยงการเกิดโรคเก๊าท์ในอนาคต
2. เพศ มากกว่าร้อยละ 90 ของผู้ป่วยโรคเก๊าท์เป็นผู้ป่วยชายที่อายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป ในเพศหญิงจะเสี่ยงต่อการเป็นโรคเก๊าท์น้อยมากยกเว้นวัยหลังหมดประจำเดือน เนื่องจากฮอร์โมนเอสโตรเจนมีผลต่อระดับกรดยูริกในเลือด
3. ระดับกรดยูริกในเลือด ผู้ที่ตรวจพบว่ามีระดับกรดยูริกในเลือดสูง > 9 mg% จะเสี่ยงต่อการเกิดโรคเก๊าท์มากกว่าผู้ที่มีระดับกรดยูริกในเลือดสูงเล็กน้อย
อาหารประชากรส่วนใหญ่เข้าใจว่าการกินอาหารทีมีระดับกรดยูริกสูง เช่น สัตว์ปีกหรือเครื่องในสัตว์จะทำให้เป็นโรคเก๊าท์ซึ่งเป็นความเข้าใจที่ไม่ถูกต้อง การกินอาหารที่มี purine สูง ไม่ได้เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดโรคเก๊าท์ในคนปกติ แต่อาจกระตุ้นให้ข้ออักเสบกำเริบขึ้นได้ในคนที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นโรคเก๊าท์อยู่
การมีระดับกรดยูริกในเลือดสูงมากๆเป็นผลจากความผิดปกติของ uric acid metabolism ที่เกิดขึ้นเองในร่างกาย (endogenous source) มากกว่าที่จะเกิดจากการได้รับกรดยูริกจากอาหารที่มี purine สูง (exogenous source) ผลจากการกินอาหารที่มี purine สูงจะทำให้ระดับกรดยูริกในเลือดสูงขึ้นจากเดิมได้ไม่เกิน 1-2 mg %


ลักษณะทางคลินิก
ผลจากการมีระดับกรดยูริกในเลือดสูง ก่อให้เกิดอาการทางคลินิกที่สำคัญคือ ข้ออักเสบ (gouty arthritis) เกิดก้อน tophi ใต้ผิวหนัง และเกิดเป็นโรคไตที่เกิดจากเก๊าท์ (gouty nephropathy)
1. ข้ออักเสบจากโรคเก๊าท์ (gouty arthritis) ก่อนที่จะมีการรักษาที่ถูกต้อง อาจแบ่งการดำเนินโรคเป็น 4 ขั้นตอน ได้แก่ (1) asymptomatic hyperuricemia, (2) acute gouty attack, (3) intercritical period,และ (4) chronic tophaceous gout
1.1 Asymptomatic hyperuricemia ส่วนใหญ่เป็นการวินิจฉัยย้อนหลัง เนื่องจากผู้ป่วยยังไม่มีอาการเพียงแต่ตรวจพบระดับกรดยูริกในเลือดสูงอย่างเดียว
การวินิจฉัยแยกโรค : ต้องวินิจฉัยแยกจากภาวะ secondary hyperuricemia คือมีระดับกรดยูริกในเลือดสูงเนื่องจากโรคบางชนิดที่ทำให้ระดับกรดยูริกในเลือดสูง เช่น โรคสะเก็ดเงิน, myeloproliferative disorder หรือได้รับยาบางชนิด เช่น ยาขับปัสสาวะชนิด thiazide หรือ ยารักษาวัณโรค เป็นต้น
Acute gouty attack ลักษณะเด่นคือผู้ป่วยจะมาด้วย acute monoarthritis ที่มี abrupness of onset เกิดข้ออักเสบอย่างเฉียบพลันขึ้นมาทันทีโดยก่อนหน้านี้สบายดีมาตลอด มักเกิดตอนเช้าหลังตื่นนอน ส่วนใหญ่เป็นที่ข้อเท้าหรือนิ้วหัวแม่เท้า แต่จะเป็นที่ข้ออื่น ๆ ก็ได้ อาการปวดจะทวีความรุนแรงขึ้นอย่างรวดเร็วในเวลาเป็นชั่วโมงกระทั่งขยับหรือเดินไม่ได้ สร้างความทุกข์ทรมานแก่ผู้ป่วยมากกระทั่งต้องมาพบแพทย์ตั้งแต่วันแรก บางครั้งอาจมีไข้ร่วมด้วย
ปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้เกิดข้ออักเสบกำเริบ ได้แก่ (1) ได้รับบาดเจ็บที่ข้อซึ่งไม่จำเป็นต้องรุนแรง (2) เครียดจากการเจ็บป่วยหรือหลังผ่าตัด (3) กินอาการที่มี purine สูงเช่นสัตว์ปีกหรือยอดผัก (4) การดื่มสุรา (5) ได้รับยาบางชนิด (เช่น thiazide diuretic, aspirin, anti-TB drug แม้กระทั่ง allopurinol)
หลังจากเกิดข้ออักเสบเฉียบพลันแล้ว แม้ไม่ได้รับการรักษาข้อที่อักเสบจะค่อยๆดีขึ้นหายได้เองในระยะเวลา 1 สัปดาห์ แต่ถ้าได้รับการรักษาด้วยยาต้านอักเสบข้ออักเสบจะหายเร็วขึ้น
ผู้ป่วยบางรายเกิดข้ออักเสบขึ้นเพียงครั้งเดียวและไม่เป็นอีกเลยตลอดชีวิต แต่ส่วนใหญ่มักเกิดซ้ำภายใน 1 ปีและเป็นๆหายๆ การอักเสบครั้งหลัง ๆจะรุนแรงมากขึ้น หายช้าลง และอาจเกิดขึ้นพร้อมกันทีเดียวหลายข้อ (acute polyarthritis)
การวินิจฉัยแยกโรค
ระยะที่เป็น aucte monoarthritis ต้องวินิจฉัยแยกจาก
1. Septic arthritis เป็น acute monoarthritis เหมือนกัน แต่มักเกิดกับข้อใหญ่ ๆ เช่น ข้อเข่า ข้อสะโพก ไม่ค่อยเป็นที่ข้อเล็กๆตามนิ้วมือนิ้วเท้า ข้ออักเสบแม้จะเป็นเฉียบพลันแต่ไม่ถึงกับเป็นขึ้นมาทันทีทันใดเหมือนโรคเก๊าท์ การอักเสบจะค่อยทวีความรุนแรงขึ้นในเวลาเป็นวันๆ ร่วมกับมีไข้สูง หนาวสั่น ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ภายในสัปดาห์แรก ช้ากว่าโรคเก๊าท์
2. Pseudogout อาการเหมือนข้ออักเสบจากโรคเก๊าท์ทุกอย่าง พบในผู้หญิงได้บ่อยกว่า ต้อวินิจฉัยแยกกันจากการตรวจดูผลึกในน้ำไขข้อพบเป็นผลึกของ calcium pyrophosphate แทนที่จะเป็น uric acid
3. Traumatic arthritis แยกจากกันจากประวัติที่ได้รับบาดเจ็บรุนแรงก่อนหน้าที่จะเกิดข้อบวม ผลการเจาะข้อมักได้เลือด
1.2 Intercritical period เป็นระยะที่ข้ออักเสบหายสนิท ระยะนี้ผู้ป่วยจะสบายดีทุกอย่างราวกับว่าไม่เคยมีปวดข้อรุนแรงมาก่อน ซึ่งอาจนานเป็นปีในระยะแรก หรือไม่เคยมีอาการอีกเลยตลอดชีวิตหากได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง แต่ถ้าไม่ได้รับการรักษาปล่อยให้ข้ออักเสบเป็นซ้ำบ่อยๆระยะนี้จะสั้นลงเรื่อย ๆ และในที่สุดจะไม่มีระยะที่ข้ออักเสบหายสนิทอีก
1.3 Chronic tophacous gout เป็นระยะที่กลายเป็นโรคข้ออักเสบเรื้อรังหลายๆข้อ ไม่เคยหายขาด ข้ออักเสบกำเริบรุนแรงขึ้นมากบ้างน้อยบ้างสลับกันไป มีการทำลายของกระดูกข้อต่อเพิ่มมากขึ้น มีก้อน tophi (จากการสะสมของผลึกกรดยูริกใต้ผิวหนัง) เกิดขึ้นบริเวณข้อศอก เท้าแขน ตาตุ่ม นิ้วมือและนิ้วเท้า ถ้าก้อนนี้แตกออกจะเห็นของเหลวขาวข้นคล้ายชอล์กหรือยาสีฟันไหลออกจากก้อน เป็นระยะสุดท้ายของโรคเก๊าท์ที่มักจะตรวจพบภาวะไตพิการร่วมด้วย
การวินิจฉัยแยกโรค ระยะนี้ต้องวินิจฉัยแยกจากโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ เพราะอาจมี hand defomity เลี่ยนแบบโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ได้ทุกอย่าง ถ้าตรวจพบก้อนใต้ผิวหนังต้องวินิจฉัยแยกจาก rheumatoid nodule
2. โรคไตที่เกิดจากเก๊าท์ (gouty nephropathy) มีอยู่ด้วยกัน 2 ลักษณะคือ
2.1 นิ่วทางเดินปัสสาวะ (uric acid nephropathy) พบประมาณร้อยละ 10-25 ของผู้ป่วยโรคเก๊าท์ ผู้ป่วยร้อยละ 40 เกิดอาการของนิ่วไตก่อนที่จะเกิดข้ออักเสบ อุบัติการของการเกิดนิ่วไตจะสูงขึ้นตามระดับกรดยูริกในเลือด ถ้ามีระดับกรดยูริกในเลือดมากกว่า 13 mg% จะมีโอกาสเกิดนิ่วไตได้สูงถึงร้อยละ 50 ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการที่เกิดจากการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ การวินิจฉัยอาจต้องอาศัยการส่งตรวจอุลตราซาวด์เนื่องจากนิ่วจากผลึกกรดยูริกไม่สามารถเห็นได้จากภาพถ่ายรังสีปกติ อย่างไรก็ตามพบว่าผู้ป่วยโรคเก๊าท์จะเสี่ยงต่อการเกิดนิ่วจากผลึกแคลเซี่ยมมากกว่าคนด้วยซึ่งนิ่วชนิดนี้มองเห็นได้จากภาพถ่ายรังสีปกติ
2.2 Interstitial nephropathy (urate nephropathy) เกิดจากการสะสมของเกลือยูเรตในชั้น interstitial ของเนื้อไต พยาธิสภาพดังกล่าวไม่ส่งผลเสียต่อการทำงานของไตมากนัก

การวินิจฉัย
1. ต้องเจาะตรวจน้ำไขข้อ: จะวินิจฉัยว่าข้ออักเสบนั้นเกิดจากโรคเก๊าท์ได้แน่นอนก็ต่อเมื่อ ตรวจน้ำไขข้อพบผลึกรูปเข็มภายใน PMN หรือตรวจพบผลึกรูปเข็มจากสารสีขาวที่ดูดได้จากก้อน tophi
2. กรณีที่เจาะตรวจน้ำไขข้อไม่ได้ เช่น ข้ออักเสบเกิดขึ้นกับข้อเล็กๆที่นิ้วเท้าหรือหลังเท้า อาจวินิจฉัยได้จากผลการตอบสนองดีต่อการรักษาด้วย colchicine

ข้อควรระวังในการวินิจฉัยโรคเก๊าท์:
1. ห้ามวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคเก๊าท์จากการตรวจพบว่ามีระดับกรดยูริกในเลือดสูงแต่เพียงย่างเดียว
2. ยังไม่ควรวินิจฉัยว่าเป็นโรคเก๊าท์ในกรณีที่ให้การรักษาด้วย NSIADs แล้วดีขึ้น เพราะ NSAIDs เป็นยาต้านอักเสบที่ไม่มีความจำเพาะ ข้ออักเสบเฉียบพลันที่มีลักษณะทางคลินิกคล้ายเก๊าท์ เช่น pseudogout หรือ apatite induced arthritis จะตอบสนองดีต่อการรักษาด้วย NSAIDs ได้เช่นกัน


โรคที่มักพบร่วมกับโรคเก๊าท์ (associated diseases)
1. โรคความดันโลหิตสูง
2. ภาวะไขมันในเลือดสูง (hypertriglyceridemia)
3. เบาหวาน
4. ภาวะแทรกซ้อนเนื่องจาก premature artherosclerosis เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดตายเฉียบพลัน หลอดเลือดสมองอุดตัน
ทั้งหมดนี้เป็นโรคที่พบร่วมกัน แต่ไม่ได้สัมพันธ์กันในแง่พยาธิกำเนิด

การรักษา
หลักการรักษาโรคเก๊าท์ประกอบด้วย
1. การรักษาข้ออักเสบเฉียบพลัน
2. การป้องกันไม่ให้เกิดข้ออักเสบกำเริบ
3. การลดระดับยูริกในเลือด
4. หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้ข้ออักเสบกำเริบ
5. การรักษาอื่นๆนอกเหนือจากการใช้ยาลดกรดยูริกในเลือด
6. การรักษาโรคที่พบร่วมด้วย

1. การรักษาข้ออักเสบเฉียบพลันจากโรคเก๊าท์: รักษาด้วย colchicine หรือ NSAIDs
1.1 colchicine เป็นยาที่ specific สำหรับการรักษาข้ออักเสบจากเก๊าท์ ได้ผลดี อาการข้างเคียงไม่รุนแรง เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่เริ่มปวดข้อมาไม่เกิน 6-12 ชั่วโมง ให้กิน 1 เม็ด (0.6 มก.) 3 เวลาหลังอาหารในวันแรก ถ้าอาการดีขึ้นให้ลดขนาดลงเหลือ 1 เม็ด 2 เวลากระทั่งหายสนิทจึงหยุดยา โดยทั่วไปมักกินยาไม่เกิน 1 สัปดาห์ อาการข้างเคียงที่พบบ่อยคือท้องเดินโดยเฉพาะในวันแรกๆที่กินในขนาดสูง อาการจะหายได้ถ้าลดขนาดยาลงหรือหยุดยา
1.2 NSAID เป็นยาที่ไม่ specific ระงับการอักเสบในโรคเก๊าท์ได้ดีมาก เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการมานานกว่า 1-2 วัน ในวันแรกๆให้กินในขนาดสูง ลดขนาดยาลงถ้าอาการดีขึ้น และหยุดยาเมื่อหายสนิท โดยทั่วไปผู้ป่วยจะหายได้ภายใน 1 สัปดาห์ ก่อนใช้ NSAIDs ในผู้ป่วยโรคเก๊าท์ต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยไม่มีภาวะไตพิการร่วมด้วย เพราะการใช้ NSAID ในขนาดสูงอาจทำให้ไตวายเฉียบพลันได้
2. การป้องกันไม่ให้ข้ออักเสบกำเริบ ผู้ป่วยที่มีข้ออักเสบเป็น ๆ หาย ๆเกือบทุกเดือน ควรป้องกันโดยให้กิน colchicine วันละ 1 เม็ดหรือไม่เกิน 2 เม็ดต่อวันต่อเนื่องกันเป็นระยะเวลานาน แต่สำหรับผู้ที่เป็นปีละ 1-2 ครั้งอาจไม่จำเป็นต้องกินยาป้องกัน
3. การลดระดับกรดยูริกในเลือด: ไม่ควรเริ่มยาขณะที่ยังมีข้ออักเสบเพราะจะทำให้การอักเสบรุนแรงขึ้นและหายช้าลงต้องรอใหข้ออักเสบหายสนิทก่อนจึงพิจารณาเริ่มยา ควรเริ่มยาในขนาดต่ำแล้วค่อยปรับยาขึ้นเป็นระยะ ๆ ตามระดับกรดยูริกในเลือดจนกว่าจะได้ระดับที่ต้องการคือ ~ 5.5 mg% ยาที่ใช้มีอยู่ 2 กลุ่ม คือ
3.1 ยาที่เร่งการขับกรดยูริกออกทางปัสสาวะ (uricosuric drugs) ได้แก่ probenecid และ benzbromarone ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีนิ่วไต มีภาวะไตวาย หรือมีการขับกรดยูริกออกทางไตมากอยู่แล้ว (hyperexcretor)
3.2 ยาที่ช่วยยับยั้งการสร้างกรดยูริกในเลือด (xanthine oxidase inhibitor) ได้แก่ allopurinol
4. หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้ข้ออักเสบกำเริบ งดเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ ระวังเรื่องการใช้ยาบางชนิด ระหว่างที่กำลังปรับยาเพื่อควบคุมระดับกรดยูริกในเลือดแนะนำให้ผู้ป่วยควบคุมอาหารที่มี purine สูงชั่วคราวก่อน แต่ถ้าควบคุมระดับกรดยูริกในเลือดได้ดีแล้วให้กินอาหารตามปกติได้
5. การรักษาอื่น ๆ แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมาก ๆ ประมาณ 3000 ซีซี ต่อวัน ออกกำลังกายสม่ำเสมอ งดสุรา ถ้าอ้วนให้ควบคุมอาหารและลดน้ำหนัก อาจให้กิน sodium bicarbonate เพื่อปรับให้ปัสสาวะเป็นด่าง (pH ~ 7) เพื่อลดการตกตะกอนของเกลือกยูเรตในเนื้อไต วิธีการนี้เหมาะในการรักษาผู้ป่วยที่ตรวจพบว่ามีกรดยูริกในเลือดสูงที่ไม่มีอาการ (asymptomatic primary hyperuricemia)
6. ให้การรักษาโรคที่พบร่วมด้วย เช่น ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน นิ่วไต การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ไตพิการหรือไตวาย ต้องให้ความสำคัญกับโรคเหล่านี้และให้การรักษาควบคู่ไปกับการรักษาโรคเก๊าท์ เนื่องจากเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญที่สุดในผู้ป่วยโรคเก๊าท์

หนังสือและเอกสารอ่านเพิ่มเติม
1. ศิรภพ สุวรรณโรจน์, รัตนวดี ณ นคร. การรักษาโรคเก๊าท์ในเวชปฏิบัติ. ศรีนครินทร์เวชสาร; 2541; 13:
2. ตำราโรคข้อ 2548 : สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย